Blog del programa de rehabilitación y entrenamiento neurocognitivo en patología dual (drogodependencia + enfermedad mental)

Con frecuencia nos encontramos conductas violentas en las personas que atendemos en los dispositivos asistenciales para personas con problemas de drogas y enfermedad mental, lo que se denomina patología dual. Las causas de la violencia son diferentes en cada una de ellas y están asociadas a factores de riesgo, por lo que se hace imprescindible la valoración de la misma para prevenirla y evitar posibles agresiones hacia la propia persona o hacia los demás.

violenciaLa violencia interpersonal no es simplemente un síntoma o una manifestación psicopatológica, sino más bien un fenómeno recíproco e interactivo que surge en el contexto de las relaciones sociales. La violencia es una estrategia deliberada, que se relaciona con los conflictos reales o imaginarios que las personas tienen entre sí, y que por tanto atienden a mecanismos de regulación más complejos que los simples impulsos o emociones, más o menos descontroladas, entre los que destaca la intencionalidad del agresor de realizar una conducta violenta con una finalidad específica (Andrés y Redondo, 2007; Tobeña, 2001).

Entre las estrategias más útiles para reducir la violencia se sitúa la prevención y, a la cabeza de esta labor, las técnicas de predicción son el primer paso para tratar la violencia a nivel del caso individual y evitar su continuidad o cronicidad (Andrés-Pueyo, 2007).

La predicción del riesgo de violencia está en función de la peligrosidad del agresor y de la vulnerabilidad de las víctimas, ambas en el marco de un contexto situacional específico (Echeburúa, 2010), y en el que habrá que valorar factores de riesgo y de protección asociados a ella. La gestión del riesgo supondrá la adopción de medidas de seguridad y de protección a la víctima en función de la valoración del riesgo (Andrés-Pueyo, 2009; Douglas, Ogloff y Hart, 2003) y permitirá tomar decisiones de distintos tipos como son:
  1. Proponer procedimientos de gestión del riesgo individualizados y apropiados al momento de la evaluación;
  2. Iniciar la prevención de la violencia futura;
  3. Desarrollar la protección de las víctimas por medio de la elaboración de planes específicos para el riesgo existente; y
  4. Diseñar programas de tratamiento concretos en función de las características de los agresores.

Para Arbach, K. y Pueyo, A. (2007), comparado con la magnitud del riesgo de violencia asociado a los trastornos por abuso de sustancias o a los trastornos de personalidad, el riesgo asociado con los trastornos mentales severos es moderado y comparable a factores sociodemográficos tales como ser joven, de sexo masculino y el bajo nivel educativo, y además parece estar ligado a constelaciones sintomáticas particulares.

En esta línea Esbec afirma que la persona que padece enfermedad mental, el paciente psicótico, especialmente en caso de delirios persecutorios o de perjuicio, presenta un elevado riesgo de conducta violenta, pero a nivel global, estos graves trastornos actualmente solo explican un porcentaje muy discreto de criminalidad (más previsible), que tiene como condicionantes esenciales los trastornos de la personalidad (especialmente antisocial), el consumo de drogas psicoactivas y la problemática social.

Echeburúa y Esbec (2010) confirman que los trastornos de la personalidad representan un riesgo clínicamente significativo para las conductas violentas. Muchos de los factores más asociados con la conducta violenta en enfermos mentales -como la psicopatía, la conducta antisocial, el abuso/dependencia de drogas o la ira- son predictores de violencia significativos entre sujetos sin trastornos mentales, por lo que el efecto independiente de la enfermedad mental sobre la violencia no queda claro. Los principales factores predictores de comportamientos violentos entre los enfermos mentales son los siguientes: a) historia previa de agresiones; b) negación de la enfermedad y consiguiente rechazo del tratamiento; c) abuso de alcohol o drogas y su comorbilidad con trastornos de la personalidad; d) rasgos psicopáticos; e) aislamiento familiar y social y estresores ambientales; y f) trastornos del pensamiento, especialmente ideas delirantes de persecución o alucinaciones que implican órdenes de actuar de forma violenta. El consumo de drogas, junto con los trastornos de personalidady las parafilias, constituyen un cóctel explosivo.

La estabilización de la enfermedad psicótica a través de un tratamiento adecuado que incluya medicación y atención psicosocial favorecerá un funcionamiento normalizado de la persona en el que el riesgo de violencia se reduce al mínimo.

Sobre los trastornos de la personalidad, Echeburúa y Esbec destacan seis tipos implicados especialmente en las conductas violentas: el antisocial, el límite, el paranoico, el narcisista y, en menor medida, el dependiente y el ansioso-evitativo. A veces, puede haber un trastorno de personalidad de tipo mixto, con rasgos antisociales, histriónicos y paranoides. Ahora bien, los trastornos de la personalidad tienen valor también en función de los distintos tipos de violencia: la instrumental (propia de psicópatas y sujetos antisociales), la impulsiva (propia de sujetos bipolares y límites) y la psicótica (propia de sujetos delirantes y paranoides). En cualquier caso, resulta de mayor interés valorar síntomas activos y rasgos dimensionales en vez de diagnósticos categoriales de trastornos concretos. Asimismo algunos rasgos de personalidad, como la impulsividad, la irritabilidad, la intolerancia a la frustración, el narcisismo y el paranoidismo, pueden ser de mayor interés que un trastorno de la personalidad concreto.

 La comorbilidad entre drogodependencia y enfermedad mental (patología dual) es alta, situándose en el 84% en nuestro recurso, la comunidad terapéutica “Casa Roja”. El perfil de las personas que atendemos responde a una persona con un problema grave de adicción  asociado a un trastorno mental de difícil manejo, la mayoría de ellos pertenencientes a trastornos de la personalidad, del estado de ánimo (depresión, bipolar) o psicóticos (esquizofrenia y otros). En muchas de estas personas nos encontramos con que la violencia ha formado parte de su biografía, bien por sufrirla (víctimas) o bien por ejercerla (agresores). Por todo ello, nos planteamos una revisión de la gestión del riesgo de violencia que contribuya a la toma de decisiones en la intervención con personas que padecen patología dual para prevenirla y evitar su cronificación.

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